Les PEP 40

Education et loisirs

PRINTEMPS 2012

inscription au centre de Biscarrosse

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

jour de naissance

mois de naissance

année de naissance

Sexe de l'enfant

Garçon
Fille

Etablissement scolaire

Choix du séjour

Thème du séjour

Date et prix du séjour

Lieu de rendez-vous

Sur le centre
Mont de Marsan
Saint Paul lès Dax

Aides

Aide CAF

CAF

Aide MSA

MSA

Numéro d'allocataire

Avez vous droit à d'autes aides ? (commune, comité d'entreprise...)

Oui
Non

Si oui, précisez l'organisme

Responsable de l'enfant

Père
Mère
Tuteur

Nom du responsable

Prénom du responsable

Adresse

Code postal

Commune

Téléphone fixe

Téléphone portable

Téléphone Autre

Précisez (travail...)

Situation de famille

Profession

Observations